Padres Buscan Orientación Sobre la Nueva Ley de Reforma para Servicios para el Autismo

La nueva ley entró en vigor el 1 de julio, pero los detalles no serán solucionados hasta septiembre.

By Gloria Angelina Castillo, Reportera de EGP

Porque las dos hijas adultas de Dorothy López tienen autismo, el lunes ella asistió a un taller dirigido a los padres acerca de una nueva ley que podría afectar los servicios que sus hijas reciben para aliviar su discapacidad.

El taller sobre la ley SB 946—la ley de reforma del seguro médico del autismo que entró en vigor el 1 de julio—fue presentado por El Centro Regional del Este de Los Ángeles (ELARC). La nueva ley requiere por primera vez que los proveedores de seguro de salud cubran los costos de los servicios de salud mental para las personas con autismo, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD/NOS por sus siglas en inglés), y el síndrome de Asperger.

Muchos de los detalles de la nueva ley están sin resolver, pero López dijo que la presentación era “probablemente la más clara” explicación que ella ha escuchado sobre el tema. Sus hijas tienen seguro privado y Medi-Cal.

Raúl Ruiz y su esposa María, residentes de Boyle Heights, también asistieron la sesión realizada en la sede de ELARC en Alhambra. Ellos estaban allí para asegurarse de que los servicios de comportamiento de su hijo de 12 años de edad, quien tiene la diagnosis de autismo, no sean interrumpidos por el cambio en su cobertura de salud como consecuencia de la nueva ley.

“Esta es una de esas cosas de las cuales tenemos que mantenernos al día”, dijo Raúl. “Estamos tratando de obtener información para que no estemos confusos y para que sus servicios no se detengan. Y si lo son, para que sepamos que otras áreas acudir para continuar con su tratamiento”.

Ruiz, un exempleado del condado, tiene un plan de seguro de salud HMO a través del Sistema de Retiro para los Empleados Públicos del Estado de California (CalPERS).

También conocida como Sección 1374.73 del Código de Salud y Seguridad de California (California Health and Safety Code Section 1374), SB 946 fue aprobada en 2011 y sólo afecta a los proveedores privados de seguro médico en California. La ley se vence el 1 de julio 2014 cuando la reforma sanitaria federal se anticipa entrará en vigor.

“Si la reforma sanitaria nacional entra en vigor, no perdemos nada,” dijo la presentadora Fran D. Goldfarb, directora de Apoyo a la Familia para el Centro Universitario para la Excelencia en las Discapacidades del Desarrollo de la Universidad de Southern California (USC UCEDD) en el hospital Children’s Hospital Los Angeles (CHLA).

Pero si la Acta del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) se derrota, los legisladores de California todavía tendrán la opción de renovar la SB 946, dijo Goldfarb. California es el estado número 28 en la nación en aprobar este tipo de legislación para el autismo, ella señaló.

SB 946 no afecta a los californianos que reciben su cobertura de salud a través de Medi-Cal o Medicare, pero aquellos que participan en el programa Healthy Families verán que su cobertura de salud será cambiada a Medi-Cal en los próximos meses, dijo Goldfarb.

Se espera que más detalles acerca de los estatutos y los reglamentos de la nueva ley — que probable aclararán algunas preguntas — serán anunciadas en septiembre cuando el Grupo de Asesoramiento de Autismo, creado como parte de la nueva ley, emitirá su informe y recomendaciones.

Alrededor de 150 a 200 de los más de 3.000 clientes de ELARC con autismo se verán afectados, de acuerdo con Felipe Hernández, jefe de servicios al consumidor de la agencia. Pero la gran mayoría de los clientes de ELARC con autismo tienen Medi-Cal, y no todos de ellos reciben los servicios de comportamiento, dijo Hernández.

Goldfarb también explicó que el autismo no tiene que ser el diagnóstico principal del paciente bajo la ley, y señaló que la ley también se aplica a las personas que no reciben los servicios de un centro regional, además incluye a los adultos, así como los menores de edad.

Aún no está claro si las pólizas de seguro a través de CalPERS también serán incluidas bajo la ley, dijo Goldfarb.

Edith Hernández-Daniels, consultora de ELARC, dijo que el primer recurso al pedir financiación de los servicios de comportamiento debe ser el proveedor de seguro de salud, ya que estos servicios ahora se consideran servicios médicos.

Padres primero deben pedir cobertura de los servicios y si se les niega, deben apelar la decisión. La ley requiere que los padres primero agoten su seguro de salud y otros recursos antes de que un centro regional considere financiar los servicios, ella dijo.

Es posible que los centros regionales de California, que desde el año 2009 han visto su presupuesto reducido por $508 millones, continuarán financiando los servicios de comportamiento que se niegan por no ser médicamente necesarios después de que se concluya el proceso de una queja formal con la compañía de seguro, dijo Hernández-Daniels.

ELARC ha decidido continuar a pagar por los servicios de comportamiento ya existentes durante el proceso de apelación, ella dijo. ELARC también ayudará a las familias a pagar sus co-pagos y su porción de los costos para los proveedores autorizados que prestan estos servicios, pero ELARC no pagará los deducibles de los clientes, ella explicó.

“No todos los centros regionales están haciendo eso. Consulte a su centro regional…” dijo Hernández-Daniels.

Según Goldfarb y Autism Votes (rama de Autism Speaks):

—La ley SB 946 requiere cobertura para el tratamiento de comportamiento. Esto incluye el Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA por sus siglas en inglés) y otros programas de intervención de comportamiento basadas en evidencia (“evidence based-behavior intervention” en inglés).

—La ley se aplica a los seguros privados que ofrecen beneficios de hospitalización, cobertura médica o quirúrgica, sin importar si el consumidor recibió el seguro como una póliza individual independientemente o por un empleador.

— Sin embargo, las pólizas de seguro privado sin cobertura de salud mental, los planes de seguro auto-financiados por un empleador (self-funded) y Medi-Cal no califican para financiar los servicios de comportamiento bajo SB 946.

— ABA y otros programas de intervención de comportamiento basadas en evidencia deben ser recetadas por un médico con licencia o desarrollado por un psicólogo. El plan de tratamiento debe tener objetivos cuantificables, ser prescrito y suministrado por un proveedor calificado de servicios para el autismo. El proveedor del servicio además debe ser supervisado y este debe ser un empleado de un proveedor calificado de servicios de autismo.

—Términos y condiciones del seguro para el tratamiento de salud mental pueden incluir un máximo beneficio de toda la vida, co-pagos y deducibles.

— Los administradores del seguro médico pueden retar el diagnóstico de la persona con autismo, pero no pueden negar cobertura debido a una condición preexistente. Las compañías de seguros pueden suspender la cobertura de los servicios intensivos de intervención para la conducta si los objetivos del tratamiento se han alcanzado o si los objetivos ya no son apropiadas.

— SB 946 sólo se aplica a las personas con Medi-Cal, si el individuo también tiene Medicaid y un seguro de salud privado, y si el seguro privado califica bajo la ley SB 946. Medicaid podría recoger el coste que el seguro privado no paga, pero Medicaid no puede ser la fuente de financiación principal.

— La compañía de seguros puede elegir el proveedor de los servicios de comportamiento. Pueda que algunos ya tengan una lista de estos proveedores en sus sitios web.

— Clientes del centro regional pueden ser sujetos a pagar costos de programa de participación de la familia, y/o una cuota familiar anual de programa para los servicios.

Recomendaciones de Goldfarb y Hernández-Daniels:

— Averigüe si su seguro médico es autofinanciado por su empleador; comuníquese con el “coordinador de beneficios” del Departamento de Recursos Humanos de su trabajo. También averigüe exactamente lo que su cobertura incluye.

— Solicite un administrador de caso de su proveedor de seguro y planifique presentar una queja si los servicios de comportamiento se niegan; proporcione documentación de la queja al centro regional.

— Lea la lista de preguntas más frecuentes por Autism Votes y Disability Rights California, las cuales están disponibles en el sitio web de estas organizaciones.

— Suscríbase al boletín electrónico ELARC para recibir actualizaciones.

— Hable con su coordinador de servicios del centro regional y mantenga buena comunicación con él o ella.

Para obtener más información, llame al centro UCEDD al (323) 361-2300, o a la Oficina de Comunicaciones del Consumidor en el Departamento de Seguro de California al 1-800-927-HELP (4357) o 213-897-8921. Número TDD: 1-800-482-4833.

Las personas con CalPERS deben ponerse en contacto con el Departamento de Trabajo.

ELARC es uno de los 21 centros regionales de California financiado por el Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS), y coordina servicios en la comunidad para las personas con discapacidades de desarrollo.

ELARC da servicio a las siguientes ciudades y comunidades: Alhambra, Mt. Washington, Eagle Rock, Highland Park, El Sereno, Lincoln Heights, Boyle Heights, City Terrace, la zona no incorporada del Este Los Ángeles, Commerce, Montebello, Monterey Park, Rosemead, San Gabriel, San Marino, Pasadena, Pico Rivera, Whittier, Santa Fe Springs, La Mirada y partes de La Habra, Temple City y East Pasadena.

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July 19, 2012  Copyright © 2012 Eastern Group Publications, Inc.

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